案    由

案号                                 号

人民法院对当事人填写送达地址确认书的告知事项

1、上诉案件人应详细、如实填写本表，本表所列有关地址、通讯号码、邮政编码将是本案二审环节中法院对当事人通知、传唤、送达（邮寄送达）的依裾。

2、根据最高人民法院《关于以法院专递方式邮寄送过民事诉讼文书的若干规定》第一条、第三条、第四条、第五条和第十一条的规定，告知如下：（1）当事人拒绝提供自己的送达地址的，自然人依其户籍登记中的住所地，或者经常居住地为送达地址；法人或者其他组织以其工商登记或者其他依法登记、备案中的住所地为送达地址。

（2）因当事人自己提供或者确认的送达地址不准确，拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知人民法院、当事人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致诉讼文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

3、认真阅读本表备注，备注所列内容亦属告知事项。

当事人提供的

自己的送达地址

当事人（原告、被告、第三人）：

送达地址：

邮政编码：

收件人：

电   话：

其他联系方式：

当事人提供的指定代收人的送达地           址

指定代收人：

送达地址：

邮政编码：

收件人：

电   话：

其他联系方式：

当事人对自己提供的送达地址的

确          认

我巳经阅读了人民法院对诉讼文书送达地址磽认书的告知事项，并保证上述送达地址是正确的，有效的。

当事人签名、盖章或捺印                

  年        月       日         

备 考

法院工作人员签名

备    注

1 、 当事人填写本表前 ， 应当仔细阅读表中第一栏内的告知事项及备注内容。

2、本表中的送达地址应当由当事人自己或其代理人填写，当事人不能书写又没有代理人的，可以口述后由法院工作人员代为填写，并经二名以上法院工作人员宣读无误后由当事人签名或捺印确认。

3、当事人及其指定代收人的电话号码应当包括办公室电话、住宅电话、移动电话。

4、当事人拒绝提供自己送达地址的，或者当事人要求对《当事人送地址确认书》中的内容保密的，应当在备考栏内注明。

5、本表随案移送，入卷备查。

6、电子邮件送达与按本确认地址的送达具有同等法律效力